Placenta: základní resuscitační vybavení

Poznatky o krátkodobých a dlouhodobých přínosech “pozdního podvázání pupečníku” se konečně dostávají i do praxe. Porodní asistentky a někdy i porodníci si uvědomují, jak je důležité nechat placentu dokončit cirkulaci krve před tím, než jakkoli zasáhnou. Osobně se mi moc nelíbí termín “pozdní podvázání pupečníku” a raději používám termín “předčasné podvázání pupečníku”, když popisuji tento alternativní postup. Ať už to ale budete nazývat jakkoli, pravdou zůstává, že pro novorozence je tato praktika přínosná. Hlavní fyziologické přínosy tohoto postupu byly shrnuty v časopise Cochrane review, kde bylo poukázáno, že: “u kojenců narozených v řádném termínu existují ve spojitosti s pozdním podvázáním pupečníku určité potenciálně přínosné výhody, jako je vyšší porodní hmotnost, časná koncentrace hemoglobinu a zvýšená zásoba železa až do doby 6 měsíců od porodu.”

Ve studii se dále píše, že “pozdní podvázání pupečníku” je spojeno se zvýšeným rizikem žloutenky u novorozenců. Oproti tomu Mercerová a Skovgaard (2002) uvádějí poznatky z výzkumů, které tuto souvislost zpochybňují. Rovněž by mě zajímalo, jestli injekční podání oxytocinu v době, kdy placenta stále zásobuje dítě krví, může ovlivnit riziko vzniku žloutenky. Používání IV oxytocinu při porodu je spojováno se žloutenkou již od roku 1974(prozkoumejte google pro více informací). Všechny studie zahrnuté ve studii vydané časopisem Cochrane review byly prováděny v nemocnicích, kde drtivé většině žen byl injekčně podán oxytocin pro usnadnění třetí doby porodní. Jen vzácně se setkávám s něčím vážnějším, než je lehká novorozenecká žloutenka po porodu. Nepotřebuje někdo výzkumné téma?

Resuscitace a předčasné podvázání pupečníku

Tento příspěvek se zabývá praktikou předčasného podvázání pupečníku v situaci, kdy dítě potřebuje resuscitaci. Často slýchávám porodní příběhy, jako je tento: “Museli (či musel/a jsem) přestřihnout pupečníkovou šňůru, protože miminko potřebovalo resuscitaci”.

Během nemocničních kurzů novorozenecké resuscitace se lékaři učí následující postup: 1) posoudit stav dítěte, 2) zavolat pomoc, 3) podvázat a přestřihnout pupečník, 4) vzít dítě k resuscitačnímu přístroji, atd. Je jasné, že resuscitace novorozence je stresující záležitost, proto chápu, že pro porodní asistentky a doktory je příjemnější tento úkon provést v klidném, “čistém” prostředí, bez ustaraných pohledů rodičů a nutnosti odpovídat na jejich otázky. Tento přístup však nedává žádný smysl, pokud vezmeme v úvahu fyziologii přechodu novorozence z nitroděložního do samostatného života nebo význam matky v přechodu novorozence a jakékoli nezbytné resuscitaci.

Fyziologie přechodu novorozence

Toto téma je nesmírně složité a pro ty, kteří se nezajímají o vědu či fyziologii, pravděpodobně také velmi nudné. Pokud vás tedy zajímá čistě vědecké vysvětlení, podívejte se prosím na článek od autorů Mercerové a Skovgaarda (2002). Zde předkládám zjednodušenou verzi…Dítě/placenta má samostatný krevní systém oddělený od matky. Placenta vykonává práci plic tím, že vyměňuje plyny (kyslík a oxid uhličitý) skrze intervilozní (meziklkový) prostor mezi krevním systémem matky a dítěte. Před porodem se vždy jedna třetina krve dítěte nachází v placentě, aby pomáhala usnadnit výměnu plynů.
Po narození dítěte se krev z placenty přenese skrze pulsující pupečník k dítěti, čímž dojde k navýšení objemu cirkulující krve. Tento jev má dva zásadní účinky:

• K dítěti se dostane dodatečná zásoba krve, kterou srdce potřebuje k tomu, aby nasměrovalo 50%  svého objemu do plic (8% před porodem). Tato extra zásoba krve naplní vlásečnice v plicích, což vede k jejich rozšíření a pomáhá plicním sklípkům se otevřít. Krev rovněž pomáhá očistit plicní sklípky od plicní tekutiny. Následkem toho je dítě schopno efektivně dýchat.

• Počet cirkulujících červených krvinek, které přenáší kyslík, je navýšen. Následkem toho je dítě schopno efektivněji rozvádět kyslík do celého těla. Přenos krve z placenty do plic trvá několik minut bezprostředně po porodu. Různé učebnice uvádí, že jde o 3 až 7 minut, ale já sama jsem cítila pulzování pupečníku o trochu déle. Během tohoto procesu placenta neustále zásobuje dítě kyslíkem, dokud není schopno začít dýchat samo. Dále jsou během této doby k dítěti přenášeny kmenové buňky. Existuje teorie a rovněž určité důkazy, že kmenové buňky hrají důležitou roli v napravování jakýchkoli poškození způsobených během porodu. Mohou dokonce chránit dítě před mozkovou obrnou! Doktorka Mercerová detailně rozebírá toto téma zde. Můj názor na odběr “pupečníkové” krve si můžete přečíst v tomto příspěvku.

Většina novorozenců začne dýchat krátce po porodu a předčasné podvázání pupečníku u nich nebude mít žádné bezprostředně patrné následky. Nedávná studie však ukázala, že u zdravých samostatně dýchajících novorozenců je vyšší pravděpodobnost úmrtí nebo přijetí na jednotku specializované péče, pokud je pupečník přestřižen před nebo bezprostředně poté, co novorozenec začal sám dýchat (Ersdal et al. 2014). Většina miminek je schopná se vypořádat s chybějícím objemem krve tím, že přizpůsobí svou cirkulaci a nasměruje tento snížený objem krve k důležitým orgánům. Následky menšího objemu krve budou sice nepatrné, ale budou existovat (viz článek nahoře od Cochrane review). Budete-li mít možnost poslechnout si přednášku Karen Strangeové o přechodu dítěte z nitroděložního do mimoděložního života – jděte na ni. Ukazuje na ní fotky zachycující vlásečnice na patě u novorozence, kterému byl pupečník přestřižen předčasně, v porovnání s novorozencem, kterému pupečník dotepal přirozeně. Tyto malé krevní vlásečnice zkolabovaly – uzavřely se, aby mohly poslat snížené množství krve do jiných důležitých orgánů.

Potřeba resuscitace

Existují dva důvody, proč se ošetřovatelé rozhodnou neprovést “pozdní podvázání pupečníku” a podvážou/přestřihnou pupečník, aby mohli resuscitovat novorozence. V obou dvou případech tento postup způsobuje dítěti problémy. V prvním případě může v podstatě vést právě k nutnosti dítě resuscitovat.

1. Nedostatek znalostí, trpělivosti (a trocha paniky)

Tato situace obvykle nastává, když dítěti déle trvá, než začne samo dýchat. Novorozenec je stále zásobován kyslíkem z placenty, ale čeká, až účinky zvýšeného objemu krve začnou působit. Obvykle se to stává u dětí porozených do vody. Tito novorozenci mají dobrý odstín pleti a pomalu se jejich barva mění z namodralé na růžovou. Může být těžké si u nich vůbec všimnout okamžiku, kdy začali dýchat. Změna barvy může být jedinou patrnou známkou toho, že se jim přechod daří. Pupečník pulzuje stejným tempem jako srdce dítěte, takže nahmatáním či sledováním tepu se můžete ujistit, že je vše v pořádku. Obvyklá reakce na tuto situace je však bohužel podvázání a přestřižení pupečníku za účelem resuscitování dítěte. Výsledkem pak je, že dítě reaguje na přerušení placentárního toku a stresujícího oddělení od matky pláčem. Horší následek pak může být, že bez podpory placenty dítě není schopno dokončit svůj přechod a stává se oslabeným novorozencem vyžadujícím resuscitaci (viz níže).
Toto video zachycuje venkovní porod (matka nestihla dojít do svého porodního stanu). Miminko zde v poklidu prochází přechodem k dýchání za podpory placentární cirkulace.

2. Oslabený novorozenec

Jedná se o dítě, pro něhož porod nebyl jednoduchý a bude možná vyžadovat trochu asistence, aby začalo samo dýchat. Tato situace často nastává jako následek různých zásahů při porodu jako je např. řízené tlačení, umělé natržení vaku blan či podání oxytocinu. Může jít rovněž o následek obtočení pupečníku kolem krku plodu těsně před porodem, což snižuje průtok krve (volný pupečník toto nezpůsobí). Oslabený novorozenec je bezvládný a jeho barva se mění z modré na bílou. Je také možné, že novorozenec prodělal při porodu syndrom aspirace mekonia a jeho srdeční frekvence je pomalá a/nebo klesá. Takovému dítěti bude pravděpodobně potřeba trochu pomoci, ale nejdůležitější pro něj je placentární cirkulace. Dokud je pupečník neporušený, dítě skrze něj stále přijímá určité množství kyslíku, což je lepší, než nic. Dodatečná zásoba krve a červené krvinky navíc pomáhají cirkulovat veškerý kyslík, který dítě přijme do plic pomocí resuscitace. Na následujícím videu je zachyceno velmi oslabené dítě, u něhož je provedena resuscitace za podpory placentární cirkulace:

Zde je další video, na němž Rixa Freezeová při neasistovaném porodu nečekaně resuscituje své vlastní dítě. Celý příběh o jejím porodu a první část videa je možné najít na jejím blogu. Rixa se naučila resuscitovat novorozence:

Zde je video zachycující neasistovaný porod, při němž matka instinktivně resuscituje své vlastní dítě.

Význam matky a rodiny při resuscitaci

Je důležité, aby se resuscitace oslabeného novorozence účastnila matka, otec nebo jakákoli jiná důležitá osoba.

Pro dítě

Dítě strávilo u matky celé měsíce a naučilo se, jak zní její hlas a jak voní. Naučilo se rovněž rozeznat hlas svého otce a/nebo jiných členů rodiny. Již jen to, že jsou tito lidé nablízku, mluví na dítě a hladí ho, často stačí, aby začalo dýchat. A i v případě, že jsou nutná další opatření, pro dítě musí být příjemnější, když ho může matka držet v těsném tělesném kontaktu, než aby bylo položeno na rovnou plochu resuscitátoru.

Pro matku, otce a/nebo další rodinné členy

Je pro vás asi mnohem méně stresující, když můžete vidět a dotýkat se svého dítěte, než když se na něm “pracuje” na druhé straně místnosti. Zapojení se do přechodu dítěte k vlastnímu dýchání posiluje sílu rodičů. Otcové jsou obvykle velmi hrdí, když mohou povzbuzovat své dítě k prvnímu nádechu tím, že mu jemně foukají do tváře. Matky navíc často instinktivně vědí, jak pomoci svému dítěti. Pamatuji si, jak mi jedna matka vyprávěla, že měla pocit, že její miminko potřebuje být v určité poloze na její hrudi. Když ho posunula do této polohy, dýchání se perfektně upravilo.

Doporučení

• Zkuste se ujistit, že dítě nepřijde na svět oslabené tím, že minimalizujete zbytečné zákroky.
• Nepodvazujte ani nepřestřihávejte pupečníkovou šňůru.
• Dopřejte dítěti čas k přechodu – pokud pupečník pulzuje, placenta stále dítě zásobuje kyslíkem… uklidněte se a ujistěte matku, pokud potřebuje ujištění.
• Nepodvazujte ani nepřestřihávejte pupečníkovou šňůru.
• Pokud dítě potřebuje pomoc, začněte malými krůčky – jemná stimulace, mluvení, foukání do obličeje (všechno zvládne udělat rodič).
• Nepodvazujte ani nepřestřihávejte pupečníkovou šňůru.
• Pokud je potřeba udělat další opatření, doneste resuscitační zařízení k dítěti a resuscitujte ho v náručí matky.
• Už jsme zmínila, ať nepodvazujete ani nepřestřiháváte pupečníkovou šňůru?

Upozornění: Rutinní odsávání dítěte po porodu je zcela zbytečné, invazivní a mohlo by potenciálně způsobit problémy tím, že by vedlo k omdlení (pokles srdeční frekvence).

Často slýchávám, že poskytovatelé zdravotní péče nemohou provádět resuscitaci s neporušeným pupečníkem kvůli tomu, jak je rozestaveno vybavení nemocnice (např. připevněné ke zdi). Myslím, že tohle se změní. Povědomí o následcích předčasného podvázání pupečníku neustále roste – právníci se již dožadují nároků. Záchranáři v Queenslandu nyní resuscitují novorozence, aniž by přestřihovali jejich pupečníkovou šňůru. Pokud to zvládnou záchranáři v prostředí, které je méně než ideální, proč ne nemocniční personál? Nemocnice potřebují začít přizpůsobovat vybavení/personál potřebám dítěte – nikoliv obráceně. Jedna velmi zajímavá studie zkoumala názory klinických lékařů na novorozeneckou resuscitaci prováděnou u matky (Yoxall et al. 2015). Zavádění prověřeného postupu by však nemělo záviset na názorů lékařů na tento postup.

Shrnutí

Děti se rodí se svým vlastním resuscitačním vybavením. Placenta nejen pomáhá dítěti k přechodu, ale v případě potřeby také napomáhá s resuscitací. Neexistuje žádný důvod, proč by pupečník dítěte, které potřebuje pomoc, měl být podvázán a přestřižen.  Takový postup způsobí dítěti a matce jen více problémů. Jakékoli nutné zákroky mohou být provedeny s podporou placenty a zapojením matky.

Další články/ zdroje

Mercerová a Erickson-Owens (2014) – ‘Is it time to rethink management when resuscitation is needed?’ Journal article

Na webových stránkách Nuturing Hearts Birth Services je k vidění úžasná série fotografií pupečníku po porodu, když byl dokončen přesun krve.

Nicholas Fogelson (Obstetrician) ve své přednášce jasně prezentuje výzkumná zjištění ohledně předčasného podvázání pupečníku. Etika tohoto výzkumu je sice diskutabilní, ale snad tato zjištění pomohou k informovanosti a změně praxe.

Velmi zajímavý a podnětný rozhovor s doktorkou Mercerovou.

George M Morley napsal velmi podrobný článek o fyziologii novorozeneckého přechodu k dýchání a resuscitaci.

Science and Sensibility zkoumají důkazy.

Upraveno/Aktualizováno v dubnu 2016